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Le dépistage du cancer colorectal est-il victime de son propre succès ?

Le dépistage organisé du cancer colorectal représente l’un des plus importants investissements de santé publique en gastroentérologie, avec un coût estimé entre 50 et 70 millions d’euros par an en France. Pourtant, les trois grands essais randomisés récents – SCREESCO, NordICC et COLONPREV – semblent délivrer un message déconcertant : malgré plusieurs centaines de milliers de participants, aucun n’a clairement démontré de réduction de la mortalité par cancer colorectal en analyse en intention de dépister.

Faut-il en conclure que le dépistage organisé est un échec ?

Probablement pas.

Ces essais interrogent avant tout le bénéfice collectif d’une politique de santé publique, fortement dépendant du taux de participation de la population. Dans NordICC, seuls 42 % des patients invités ont effectivement réalisé leur coloscopie. En revanche, chez les patients réellement dépistés (analyse per-protocole), l’incidence du cancer colorectal diminuait de 45 %. SCREESCO rapporte une augmentation de la détection des cancers de stades I-II, tandis que COLONPREV confirme qu’une stratégie reposant sur le FIT n’est pas inférieure à une stratégie basée sur la coloscopie sur la mortalité à 10 ans, avec une meilleure adhésion des patients.

Ces résultats soulèvent également une réflexion méthodologique essentielle. Dans un essai randomisé, le critère principal détermine la taille de l’étude, sa puissance statistique… et souvent les conclusions qui en découlent. La mortalité spécifique est traditionnellement considérée comme le gold standard. Mais est-elle encore le meilleur critère dans une maladie dont le pronostic s’améliore constamment grâce aux progrès de l’endoscopie, de la chirurgie, de l’oncologie et des traitements péri-opératoires ?

Aujourd’hui, plus de 90 % des cancers colorectaux diagnostiqués aux stades I-II sont guéris. Pourtant, aucun de ces essais n’a réellement évalué ce qui compte également pour les patients : la qualité de vie, le recours à des traitements lourds, le nombre de stomies évitées, les séquelles fonctionnelles, le retour à une vie normale ou encore le coût global de la prise en charge. Diagnostiquer un cancer T1 résécable par endoscopie n’a évidemment pas le même impact humain qu’un cancer métastatique traité par chimiothérapie, même si, dans les deux cas, le patient est vivant à cinq ans.

Enfin, ces études mettent probablement en lumière le véritable défi des prochaines années : augmenter la participation de la population au dépistage. Car même le meilleur test n’aura qu’un impact limité si une large partie des personnes concernées n’y participe pas. Cette réflexion s’inscrit parfaitement dans l’évolution récente des recommandations de surveillance après polypectomie. Là aussi, le paradigme change progressivement : moins de coloscopies, mais chez davantage de patients. En réduisant les examens de faible rendement, les ressources endoscopiques pourront être réallouées vers leur véritable objectif : améliorer la couverture du dépistage, accroître l’adhésion de la population et concentrer les coloscopies sur les patients qui en tireront le plus grand bénéfice.

Les essais récents ne remettent donc probablement pas en cause le dépistage organisé. Ils nous invitent surtout à repenser la façon dont nous en évaluons le succès. Le défi des prochaines générations d’études sera sans doute moins de démontrer que le dépistage sauve davantage de vies… que de montrer qu’il permet de préserver une meilleure qualité de vie pour davantage de patients, tout en optimisant l’utilisation de ressources de santé qui resteront, partout dans le monde, limitées.

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