Après polypectomie : moins pour mieux surveiller ?

Pendant des années, notre réflexe a été simple : plus un patient est à risque, plus il faut le surveiller. EPoS II pourrait bien changer ce paradigme.

Dans cet exceptionnel essai européen randomisé de non-infériorité publié dans le New England Journal of Medicine, 10 799 patients ayant bénéficié de la résection complète d’adénomes à haut risque ont été randomisés entre une première coloscopie de surveillance à 3 ans, comme actuellement recommandé, ou à 5 ans

Après 5,5 ans, l’incidence cumulée du cancer colorectal était de 0,77 % avec une surveillance à 5 ans contre 0,82 % avec une surveillance à 3 ans. La différence était de –0,05 %, avec une borne supérieure de l’IC unilatéral à 99,12 % de 0,68 %, permettant de conclure à la non-infériorité pour une marge prédéfinie à 0,7 %. Le stade des cancers diagnostiqués était également comparable.

Plus frappant encore : plus de 99 % de ces patients, pourtant classés « à haut risque », n’ont développé aucun cancer colorectal dans les 5 années suivant la résection de leurs adénomes. Ce risque absolu extrêmement faible conduit les auteurs eux-mêmes à questionner la pertinence de l’appellation « high risk » à l’ère de la coloscopie moderne de haute qualité. Un facteur de risque ne justifie pas nécessairement une surveillance intensive lorsque le risque absolu d’événement reste très faible.

Et c’est précisément là que l’impact de l’étude devient majeur : espacer la surveillance a permis de réaliser 48,5 % de coloscopies en moins.

Pratiquement deux fois moins de coloscopies, sans augmentation observée de l’incidence du cancer colorectal ni modification substantielle de son stade au diagnostic.

La prudence reste nécessaire. Il s’agit de l’analyse intermédiaire d’un essai dont le critère principal est l’incidence du cancer colorectal à 10 ans, et la marge de non-infériorité n’est franchie que de peu.

Néanmoins, après la coloscopie réalisée à 5 ans, les deux groupes suivront désormais le même calendrier avec une prochaine coloscopie à 10 ans. Il paraît donc peu probable — sans pouvoir l’affirmer avant l’analyse finale — que cette seconde partie de l’étude inverse profondément le signal observé.

L’impact potentiel est considérable. Dans des systèmes de santé confrontés au manque de ressources, aux difficultés d’accès à l’endoscopie et à des contraintes financières croissantes, éviter des milliers de coloscopies de faible rendement pourrait libérer une capacité majeure. L’impact environnemental, non évalué dans cette étude, pourrait également être considérable : la meilleure façon de diminuer l’empreinte environnementale de l’endoscopie reste probablement de ne pas réaliser les examens dont le bénéfice est marginal.

Un point est cependant fondamental : ces résultats reposent sur une coloscopie index de haute qualité, avec préparation adéquate, intubation cæcale complète et résection complète des lésions. Faire moins après n’est acceptable que si l’on a parfaitement fait au départ.

Reste également une question : peut-on extrapoler ces résultats aux très grandes lésions bénignes réséquées de façon complète par dissection sous-muqueuse ? Cela reste à démontrer. Si c’était le cas, ce serait un argument supplémentaire en faveur d’une résection initiale monobloc et complète, face à la mucosectomie fragmentée et à la surveillance rapprochée qu’elle peut imposer.

Le message dépasse finalement la simple surveillance post-polypectomie : moins de coloscopies répétées chez un même patient, mais davantage de patients ayant accès au dépistage du cancer colorectal.

Faire moins, mais mieux. Et surtout utiliser notre ressource endoscopique là où elle peut réellement prévenir le cancer colorectal.

Retrouvez ici plusieurs démonstrations de mucosectomie optimisée, visant à augmenter le taux de résection R0 des lésions colorectales de taille intermédiaire (15–25 mm). Car mieux réséquer dès le premier geste pourrait aussi permettre de moins surveiller ensuite, en espaçant les intervalles de surveillance conformément au nouveau paradigme proposé par EPoS II.

Référence

• Colonoscopy Intervals and Colorectal Cancer Incidence after Adenoma Removal
  Jover R, Bretthauer M, Cubiella J, Barry SJE, Macios A, Barnett L, Erichsen R, Kaminski MF, Adami HO, Holme Ø, Ijspeert J, et al. The New England Journal of Medicine. 2026 Sep 17;395(11):1051-1061. doi: 10.1056/NEJMoa2603816.